Migraine wordt gekenmerkt door herhaalde aanvallen van matige tot ernstige, meestal eenzijdige, bonzende hoofdpijn. De pijn gaat vaak gepaard met misselijkheid en/of braken en verergert bij lichamelijke activiteit zoals bij traplopen. Ook is er vaak sprake van een overgevoeligheid voor licht én geluid. De klachten kunnen worden voorafgegaan door een ‘aura’.
Een ‘aura’ kan bestaan uit lichtflitsen, het zien van zigzag patronen, blinde vlekken, tintelende gevoelens, spierslapte en het krijgen van hallucinaties. Aura’s komen bij ongeveer 1 op 5 patiënten met migraine voor. Een migraine aanval duurt in de regel langer dan vier uur en kan in sommige gevallen drie dagen aanhouden.
Kenmerken
Bij migraine is in grote lijnen wel bekend wat er gebeurt in het lichaam, maar waarom migraine opspeelt is nog niet achterhaald. Bij migraine is sprake van een overprikkeling van de aangezichtszenuw in relatie tot het vaatstelsel in de hersenvliezen. Een soort van ontstekingsreactie rondom de bloedvaatjes in de hersenvliezen is de oorzaak van de hoofdpijn. Door de ontstekingsreactie maken de uiteinden van de vijfde hersenzenuw contact met de bloedvaatjes. De vijfde hersenzenuw (nervus trigeminus) komt uit de hersenstam. Dat is de plaats waar vaak de eerste ontregelingen beginnen en dat veroorzaakt een migraineaanval. Migraine lijkt veroorzaakt te worden door het vernauwen en het verwijden van bloedvaten.
Migraine is een hevige, meestal bonzende hoofdpijn, treedt in aanvallen op en is vaak te voelen aan een van de zijkanten van het hoofd. Sommige mensen hebben hooguit een keer per jaar een migraineaanval. Maar bij anderen komt het wel vier keer per maand voor. De lengte van een migraineaanval varieert van enkele uren tot soms twee tot drie dagen. Een aanval korter dan 4 uur of langer dan 72 uur sluit migraine uit. Migraineaanvallen kunnen variëren in ernst en duur en zijn afhankelijk van persoon tot persoon. Vaak gaat een migraineaanval gepaard met misselijkheid en braken en/of overgevoeligheid voor licht en geluid.
De hoofdpijnaanvallen verhinderen dagelijkse activiteiten.
Er wordt een onderscheid gemaakt tussen verschillende soorten migraine, waaronder migraine met een aura (vroeger ‘klassieke migraine’ of ‘migraine accompagnée’), migraine zonder aura (‘gewone migraine’) en daarnaast zijn er nog een aantal weinig voorkomende varianten.
Flikkeringen en een vervormd zicht, tintelingen, spraakproblemen,… zijn typische symptomen van migraine met aura. Deze visuele en soms ook sensibiliteitsstoornissen kondigen een nakende aanval van hoofdpijn aan.
Zo’n aura is een disfunctie van de neuronen. Het verschijnsel is weliswaar abnormaal, maar het is op zich ongevaarlijk. Het is van tijdelijke aard en volledig omkeerbaar. Sommige patiënten hebben bij elke migraineaanval een aura, andere hebben aanvallen met en aanvallen zonder aura.
De aura kan zich uiten op visueel vlak, in de tastzin en in het spraakvermogen (spraakstoornissen):
- Visuele stoornissen komen het meest voor (95% van de gevallen). Het gaat om flikkeringen (flitsen) en/of een troebel, gekleurd, vervormd en dubbel zicht dat gepaard gaat met een scotoom (blinde vlek in het gezichtsveld). Soms verslechtert het zicht ook of is er volledig gezichtsverlies in één helft van het gezichtsveld van één oog of beide ogen (hemianopsie).
- In 30% van de gevallen van migraine met aura kunnen er ook sensibiliteitsstoornissen optreden met tintelingen, een kriebelend gevoel of minder gevoel in een hand, voet of het gezicht. Deze stoornissen van de tastzin (paresthesie) zijn volledig pijnloos.
- Spraakproblemen komen voor bij minder dan 20% van de migrainelijders die migraine met aura hebben.
- Andere stoornissen komen veel minder voor: motorische problemen (krachtverlies in een hand, voet of het gezicht), gehoorsaura’s (fluiten, lawaai, stemmen) of stoornissen van de reukzin (abnormale geuren).
Oorzaken
Bij migraine gaat het om een lichamelijke overprikkeling dat door diverse zaken wordt veroorzaakt. Een overtuigende verklaring voor hoe de pijn tot stand komt, is er niet. Hersenweefsel zelf geeft vrijwel geen pijnsensaties. Meestal heeft het te maken met leefgewoonten zoals eten en slapen. Maar daarnaast ook met houding- en bewegingsfouten en/of het omgaan met stress en combinaties daarvan.
Migraine en aanverwante klachten komen in sommige families meer voor dan in andere. Migraine is vaak een familiaire ziekte en is vaak erfelijk. Eerstegraads familieleden van een migrainepatiënt met aura hebben een verhoogd risico op het krijgen van migraine met aura. Het risico op migraine zonder aura is niet verhoogd. Eerstegraads familieleden van een patiënt met migraine zonder aura hebben een verhoogde kans op het hebben van migraine zonder aura en op migraine met aura.
Van volgende factoren bestaan sterke aanwijzingen dat ze een hoofdpijn- en/of migraineaanval kunnen uitlokken: stress, menstruatie, cafeïne, visuele prikkels (zoals lichtflitsen) en weersveranderingen. Volgende factoren kunnen een aanval uitlokken, maar hun invloed wordt vaak sterk overdreven: vasten, slaapgebrek, smaakversterker glutaminezuur (zit onder andere in Chinees eten en kant-en-klaar maaltijden), wijn (sulfiet), nitraten en aspartaam (wordt gebruikt als zoetstof). Van roken, geuren, chocola en tyramine is niet bewezen dat ze een hoofdpijn- of migraineaanval kunnen uitlokken.
Remedies
Non-medicamenteuze behandeling
Als er sprake blijkt te zijn van uitlokkende factoren (zoals in sommige gevallen stress, slaapgebrek), dan is het raadzaam om hier aandacht aan te besteden. Bij vermoeden dat bepaalde voedingsmiddelen de migraine uitlokken, is het raadzaam om deze voedingsmiddelen te vermijden.
Ontspanningstechnieken en biofeedbacktraining kunnen een vermindering van het aantal migraineaanvallen geven. Cognitieve therapie kan soms een gunstig effect hebben. In een literatuuroverzicht bleek relaxatietherapie plus biofeedback niet beter dan relaxatietherapie alleen. Deze laatste therapie heeft ongeveer evenveel effect op de frequentie van migraineaanvallen en het medicijngebruik daarbij als een intensieve cognitieve therapie om beter met stress om te gaan. Relaxatietherapie bleek goedkoper en sneller, het effect van cognitieve therapie is mogelijk langduriger. Het effect van acupunctuur is niet aangetoond.
De niet-medicamenteuze behandeling van migraine bij kinderen berust meestal op het laten rusten van het kind op de bank of in bed. De aanvallen zijn meestal van korte duur. Een van de triggers voor een migraineaanval is een verstoord slaapritme; het is dan ook belangrijk dit slaapritme te herstellen.
Medicamenteuze behandeling
Uitgangspunt is het stapsgewijs voorschrijven van medicatie, waarbij begonnen wordt met medicatie waarvan de werking bewezen is, die weinig bijwerkingen geeft en relatief goedkoop is. Bij onvoldoende effect wordt overgegaan op specifiekere middelen die vaak meer bijwerkingen geven en duurder zijn.
Wanneer medicamenteuze behandeling tijdens de zwangerschap of tijdens de borstvoedingsperiode noodzakelijk is, is dezelfde stapsgewijze aanpak aangewezen.
• Stap 1.
Gestart wordt met 10 mg metoclopramide oraal (of 20 mg rectaal) of 10 mg domperidon oraal (of 60 mg rectaal) met tegelijkertijd een pijnstiller in adequate dosering, bij voorkeur 1000 mg paracetamol of 1200 mg carbasalaatcalcium, oraal. Ook is een combinatiepreparaat (900 mg acetylsalicylzuur/ 10 mg metoclopramide) effectief gebleken.
De combinatie van paracetamol (500 mg) , acetylsalicylzuur (500 mg) en coffeïne (130 mg) blijkt beter te werken om de hoofdpijnklachten te verlichten en heeft eveneens een effect te hebben op de misselijkheid, braken en lichtschuwheid.
Een combinatie van paracetamol en codeïne verlicht eveneens de hoofdpijnklachten, maar verhoogt de kans op ongewenste effecten.
De combinatie met domperidon en metoclopramide bevorderen het effect op maag- en darmklachten. Braken wordt voorkomen en de maaglediging verloopt sneller.
• Stap 2.
Bij onvoldoende effect kan naast metoclopramide of domperidon een niet-steroïdale ontstekingsremmers (NAISD) voorgeschreven worden, bijvoorbeeld ibuprofen 600 mg of naproxen 500 mg of diclofenac 50-100 mg oraal (eventueel rectaal).
Uit klinische ervaring zou blijken dat NSAID’s effectiever zijn dan paracetamol en mogelijk ook acetylsalicylzuur, maar hiervoor bestaat geen wetenschappelijk bewijs.
• Stap 3.
Indien hierna nog onvoldoende effect is, wordt een triptaan voorgeschreven. Ze zijn pas – onder meer omwille van de kostprijs – aangewezen bij onvoldoende effect van de gewone pijnstillers.
De triptanen moeten zo vroeg mogelijk in de hoofdpijnfase ingenomen worden. De werkzaamheid van een triptaan wordt beoordeeld na ten minste twee of drie migraineaanvallen. Vanwege het verschil in werkings- en bijwerkingenpatroon tussen de verschillende triptanen is het raadzaam indien een triptaan na twee of drie aanvallen onvoldoende effect of te veel bijwerkingen heeft gegeven, nog twee andere triptanen, ieder voor ten minste twee of drie aanvallen, te proberen.
• De subcutane toediening (inspuiting) is werkzamer dan andere toedieningswijzen. Rectale of intranasale toediening is een alternatief voor patiënten die omwille van misselijkheid geen medicatie via de mond kunnen nemen of geen subcutane injectie wensen.
De studies tonen aan dat triptanen, ook na herhaalde toedieningen hun effect behouden en dat het falen van triptanen bij een migraine-aanval niet betekent dat ze niet effectief zouden zijn bij volgende migraine-aanvallen.
• Het toedienen van een tweede dosis triptaan tijdens éénzelfde migraine-aanval die niet reageert op een eerste dosis, wordt afgeraden. Men mag wel een tweede dosis proberen bij heroptreden van de hoofdpijnklachten, waarbij men een interval van minimaal 2 uur dient te respecteren (4 uur voor naratriptan).
Sumatriptan is het best bestudeerde triptaan en blijkt oraal even werkzaam als de andere producten (naratriptan, eletriptan, zolmitriptan, rizatriptan, almotriptan). Naratriptan kan overwogen worden wanneer het snel opflakkeren van de hoofdpijnklachten op de voorgrond staat maar heeft als nadeel dat het beduidend trager werkt. Wanneer een lage kans op terugkeer van de hoofdpijn gewenst is, zou voor eletriptan 80 mg gekozen kunnen worden. Wanneer men vooral snel pijnvrij wenst te zijn, zou men voor rizatriptan 10 mg kunnen kiezen en wanneer men vooral weinig bijwerkingen wenst, zou men kunnen kiezen voor almotriptan 12,5 mg. De gevonden verschillen zijn echter klein en de individuele respons is onvoorspelbaar, zodat soms meerdere triptanen uitgeprobeerd moeten worden om voor de individuele patiënt het beste resultaat te krijgen.
De belangrijkste bijwerkingen van triptanen zijn: misselijkheid, braken, moeheid, duizeligheid en een drukkend gevoel op de borst.
Triptanen mogen niet worden gebruikt bij coronair vaatlijden.
Bij chronisch gebruik kan middelengeïnduceerde hoofdpijn optreden.
Triptanen kunnen de werking van andere geneesmiddelen beïnvloeden. In combinatie met andere serotonerge medicatie zoals de SSRI’s en de serotonerge TCA’s, sint-janskruid en MAOremmers is het serotoninesyndroom beschreven. Dit syndroom uit zich in ernstige reacties zoals spiertrekkingen, tremor, agitatie, verwardheid, koorts en zweten en de combinatie wordt daarom afgeraden.
Ergotamine wordt als aanvalsbehandeling niet meer aanbevolen omdat triptanen effectiever werken en minder kans op middelengeïnduceerde hoofdpijn geven. Patiënten die naar tevredenheid ergotamine gebruiken, kunnen dit blijven doen. Ergotamine in een dosering van 1 mg (eventueel 2 mg) rectaal moet bij het begin van de aanval worden gebruikt. Indien nodig, kan het herhaald worden na 1 uur. De maximumdosering per etmaal is 4 mg en mag eenmaal per week gebruikt worden.
Ergotamine heeft een langere werkingsduur dan triptanen. De bijwerkingen van ergotamine zijn misselijkheid en braken. Ook bij ergotamine is coronair vaatlijden een absolute contra-indicatie.
De belangrijkste bijwerking bij chronisch gebruik is hoofdpijn. Bij gevoelige personen en na regelmatig gebruik kan ergotisme optreden met als symptomen paresthesieën of pijn en gevoel van zwakte in de ledematen. Gebruik dient dan onmiddellijk gestaakt te worden. Ook ergotamine heeft interacties met andere medicatie.
Preventieve behandeling van migraine bij volwassenen;
Patiënten die frequent (meer dan drie dagen per week) pijnstillers gebruiken, moeten deze eerst staken alvorens preventieve behandeling te starten omdat er sprake kan zijn van middelengeïnduceerde hoofdpijn. Dit kan na twee tot drie maanden na het stoppen van de medicatie beoordeeld worden. Daarna wordt gestart met de preventieve behandeling, gedurende minimaal zes maanden.
• De preventieve behandeling wordt ingesteld met een bètablokker (propranolol, atenolol,timolol en metoprolol) zijn het best bestudeerd en minstens even werkzaam als de andere geneesmiddelen. Daardoor zijn ze eerstekeuzeproducten. Tijdens de preventieve behandeling mag indien nodig aanvalsmedicatie gebruikt worden.
• Voor het instellen van deze preventieve behandeling moeten de bloeddruk en pols gemeten worden. Bij een lage bloeddruk (systolische tensie <90 mmHg), of een polsslag trager dan 60 slagen per minuut mag geen bètablokker worden gebruikt. Ook bij een depressieve stoornis wordt een bètablokker afgeraden.
– Natriumvalproaat, amitriptyline en de migrainespecifieke middelen zoals flunarizine en eventueel pizotifeen, komen pas in aanmerking wanneer ß-blokkers niet kunnen gebruikt worden, en ongewenste of onvoldoende effect hebben.
– Flunarizine en de serotonine-antagonisten (pizotifeen, methysergide) zijn weliswaar effectief, maar kunnen ernstige bijwerkingen geven.
Over andere serotonine- en calciumantagonisten (Verapamil, nimodipine, nifedipine), over niet-steroïdale ontstekingsremmers (ibuprofen, naproxen, diclofenac), clonidine en oxetoron, is te weinig gekend om ze te gebruiken. Gezien de ongewenste effecten komt methysergide slechts als laatste in aanmerking.
– Studies over homeopathie en fytotherapie (vooral Tanacetum parthenium) geven tegenstrijdige resultaten en zijn vaak van slechte kwaliteit om betrouwbaar te zijn.
Migraine en de pil
Bij vrouwen die de anticonceptiepil nemen en migraineaanvallen hebben gedurende de stopweek, valt te overwegen om de pil door te slikken. Over hoe lang vrouwen de pil door mogen slikken is nog onvoldoende bekend. Het hangt af van de eventuele doorbraakbloedingen die een vrouw kan krijgen bij langdurig doorgebruiken van de eenfase-anticonceptiepil. Op dit moment wordt aanbevolen om de eenfaseanticonceptiepil niet langer dan drie maanden achtereen door te slikken, waardoor de frequentie van de klachten wordt gereduceerd tot vier keer per jaar. Dit wordt ook wel tri-cycling genoemd.
Bij verergering van migraine door orale anticonceptiva kan een pil met andere hormoonsamenstelling worden geprobeerd.
Er bestaat een mogelijk verhoogd risico op het ontwikkelen van een beroerte (CVA) onder pilgebruiksters met migraine, vooral migraine met aura. Gelijktijdige aanwezigheid van andere risicofactoren (verhoogde bloeddruk, roken) versterkt het effect van migraine op de kans op een CVA.
In diverse richtlijnen wordt migraine met aura beschouwd als een absolute contra-indicatie voor pilgebruik. In de Nederlandse NHG-richtlijn wordt de pil alleen afgeraden bij vrouwen met migraine die roken of bij een verhoogde bloeddruk.
Menstruele migraine
Onder menstruele migraine wordt een vorm van migraine verstaan waarbij de migraineaanval begint op de eerste dag van de menstruatie of maximaal 2 dagen ervoor of erna en waarbij er verder geen andere aanvallen tussen de menstruaties voorkomen. De migraineaanvallen zijn ernstig, langdurig en gaan vaak gepaard met meer misselijkheid en braken. Het gaat meestal om aanvallen zonder aura.
Aanvalsbehandeling.
Behandeling van de acute aanvallen tijdens de menstruatie verschilt niet van die daarbuiten, hoewel menstruele migraine moeilijker te onderdrukken lijkt. Als aanvalsbehandeling komen paracetamol, NSAID’s al dan niet in combinatie met een antiemeticum, triptanen en ergotamine in aanmerking.
Preventieve behandeling.
Er zijn verschillende adviezen voor preventieve behandeling.
Behandeling is mogelijk vanaf ongeveer 3 dagen voor de menstruatie tot aan het einde van de menstruatie met een- tot tweemaal daags 100 mg metoprolol of een- tot tweemaal daags 80 mg propranolol, of een NSAID (zoals tweemaal daags 250-500 mg naproxen, of driemaal daags 400 mg ibuprofen).
Ook is een behandeling met estradiol mogelijk (oraal: 2-4 mg estradiol per dag gedurende de hele menstruatie, of transdermaal: 3 oestrogeenpleisters van 50- 100 microgram per menstruatie:1 pleister op dag 3 vóór, 1 pleister op dag 1 vóór en 1 pleister op dag 2 tijdens de menstruatie).
Behandeling tijdens zwangerschap
Wanneer medicamenteuze behandeling tijdens de zwangerschap toch noodzakelijk is, wordt eenzelfde stapsgewijze aanpak geadviseerd als normaal.
Men kan starten met paracetamol, dat in geval van misselijkheid gecombineerd kan worden met metoclopramide. Bij onvoldoende effect kan een NSAID voorgeschreven worden. Gebruik van NSAID’s moet echter vanaf het vroege derde trimester afgeraden worden.
Bij zeer ernstige migraineaanvallen zou subcutane of intranasale toediening van sumatriptan overwogen kunnen worden. Hiermee is echter slechts beperkte ervaring bij de mens opgedaan (>300 zwangerschappen waaruit geen teratogeen effect naar voren komt).Van de overige triptanen zijn nog minder gegevens beschikbaar. Gebruik van ergotamine tijdens de zwangerschap moet vermeden worden.
Natriumvalproaat is teratogeen en gebruik tijdens de zwangerschap is verboden.
Behandeling tijdens borstvoeding
Wanneer tijdens de borstvoedingsperiode medicamenteuze behandeling van hoofdpijn of migraine noodzakelijk is, wordt eenzelfde stapsgewijze aanpak geadviseerd. Voor kortdurend gebruik wordt paracetamol geadviseerd. Echter wanneer regelmatige inname van een pijnstiller noodzakelijk is, kan tijdens de borstvoeding beter gekozen worden voor een NSAID zoals ibuprofen omdat NSAID’s slechts in geringe hoeveelheid overgaan in de borstvoeding.
Bij onvoldoende effect van een NSAID kan sumatriptan overwogen worden dat slechts in geringe hoeveelheid overgaat in de moedermelk. Bijwerkingen bij de baby zijn niet te verwachten gezien de korte halfwaardetijd en het eenmalige gebruik door de moeder.
Sommige moeders vervangen voor alle zekerheid de eerstvolgende voeding na gebruik van sumatriptan. Van de andere triptanen zijn onvoldoende gegevens bekend.
Behandeling migraine bij kinderen
Aanvalsbehandeling.
Bij sporadische, niet-ernstige migraineaanvallen kan men meestal volstaan met geruststelling, rust en paracetamol.
Voor het instellen op triptanen is verwijzing naar een (kinder)neuroloog of een op dit terrein deskundige kinderarts op zijn plaats.
Preventieve behandeling.
Er bestaan geen goede onderzoeken naar migrainepreventie bij kinderen. Indien een kind preventieve behandeling nodig heeft, is verwijzing naar of overleg met een (kinder)neuroloog
of een op dit terrein deskundige kinderarts op zijn plaats.
Bij migraine wordt het effect van de aanvalsbehandeling na twee tot drie aanvallen geëvalueerd; voor het effect van preventieve medicatie vindt controle plaats na twee weken om bijwerkingen te beoordelen en na drie maanden om de effectiviteit te bespreken.
BRONNEN:
Wat wil jij (w)eten ? 